伊関友伸のブログ

コメント

救急なんてまともに訓練を受けたことの無い医師が、二次救急を支えているのです。
三次にしたって、
>専門医が１〜２人だけのセンターが全体の３分の１に及んだ。
とある通り似たようなものでしょう。

自分を含め救急医療の能力が無い医師が支えてきたのが日本の救急医療ですから。昨今の報道、訴訟で救急医療の能力の無い医師が自己防衛に走れば、自分の能力を超える可能性のある症例を受け入れなくなるのは理でしょうね。

2008/01/07（月）19:42| URL | こんた #- [ 編集]

問題は

二次救急は少し慣れたならある程度出来るようになるのではと思うが，それより一番大きな問題は，風邪程度の患者が時間外深夜お構いなく病院に押し寄せることではないでしょうか．
今年もこの時期数日前からの風邪症状，軽い嘔吐下痢，インフルエンザなどの時間外深夜の患者が増えて大変です．特に深夜あまりに忙しいと，翌日の仕事に差し障るので，前の日の朝からの風邪症状で朝の４時くらいに来るのであればせめて８時まで待ってほしい気がします．
現在の医師の夜の労働は，「睡眠時間が大半を占める当直で労働基準法の適応外」となっています．だとすれば病院にかかるときに遠慮があってしかるべきではないでしょうか．
昨日主治医の見つかる診療所でもいろいろな問題が提起されていましたが，必要なのは医療にお金をかけること，時間外特別徴収金をとって，出来るだけ時間内の受診を即することだと思っています．

2008/01/09（水）00:06| URL | 若手勤務医 #rJwIuDc6 [ 編集]

>二次救急は少し慣れたならある程度出来るようになる

二次レベルの症例ならそうでしょうね
しかし
軽症例に地雷が潜むように
二次の怖さは一見二次レベルと思われる症例に紛れ込む三次症例にあります
また(故意ではなくても)救急隊が正確な情報を伝えてこない場合もあります

救急搬送を受ける場合は考えうる最悪のケースを想定しています

>出来るだけ時間内の受診を即する
これに関しては完全に同意します

2008/01/09（水）18:45| URL | こんた #- [ 編集]

救急車の大半は．．．

昔，研修医を終えたすぐの頃，救急車のくる病院に一人で当直に行ったとき，サイレンが鳴るとどきどきしたものです．しかし，そのどきどきは数ヶ月も続きませんでした．

なぜなら，救急車で来る患者の大半（というか，9割方）は救急ではありません．

たまに，本物が来ると，おぉ，と気合いを入れ直す程度の頻度です．

これは本当に本当に大きな問題．国民のモラルの問題です．これまでの代償として救急車に乗るのにせめてタクシー代，出来ればタクシー代＋救急隊の人件費をペイする料金をとるほかないと思います．

一方，きついのに気を遣って，我慢して「うんうん」言いながら家族に来るまで連れてこられる人もいます．有料制になれば遠慮なく救急車出来るかもしれません．

夜３時頃に眠れませんといって睡眠薬をもらいに来る人もどうにかしてほしいです．病院に来るのに準備したり，動いたりしたら絶対眠れません．当直している私たちは翌日昼寝も出来ないので，眠れないことの影響は患者さんより大きいです．また，夜来る患者に昼寝てませんかと聞くと，昼寝をしますと答える人が多いです．そして，定期的に出ている睡眠薬が手持ちで余っている方も多く，わざわざ病院に来なくても，追加で飲めばいいのにと思います．

2008/01/09（水）22:11| URL | 若手勤務医 #rJwIuDc6 [ 編集]

1,000円でも徴収してみては

時間外特別徴収金を1,000円でも取れば不急の受診をかなり抑制できると思います。他の業種でも夜間割増のあるものはたくさんあるのにどうして医療機関はダメなのでしょうか。

それにしても２次救急病院は典型的な症例が多く勉強になると思いますが、最近の研修医には人気がないんですね。私はお勧めしますが...

2008/01/10（木）07:41| URL | 迷亭 #- [ 編集]

おっしゃることはもっともなのですが
まだ　"ババ"を引いた事の無い御意見のように思います

>たまに，本物が来ると，おぉ，と気合いを入れ直す程度
本物は気合いを入れ直す時間はなく、最初から気合いを入れていても私にはどうしようもない症例がいます
二次を経由する事が、明らかに時間のロスにしかならない症例ですね
そういう症例が二次に紛れ込んでいることを意識しておいた方が良いと思います

2008/01/10（木）08:43| URL | こんた #- [ 編集]

仕方ないのでは

二次を経由する事が、明らかに時間のロスにしかならない症例を，いかに最初から，三次救急まで出来る病院に搬送するか，これは非常に難しい問題だと思います．

私も通常働いている三次救急の病院と比較し，ネーベンなどで二次救急までしかできない病院で仕事をするときは，非常にやりにくい思いをします．その施設にある設備，backup体制がその場で出来ることの上限になりますから．PCPSを回そうにも機械がなければ回せませんし，開腹手術が必要でも外科医のアクティビティーが高くなければ，なかなか来てくれません．

しかしながら，三次救急病院も，一部の受け入れを制限しているような大学病院を除けば，徒歩で来る風邪患者も診ないといけないような，パンク寸前の病院もたくさんありますから，救急隊が二次救急病院で対処できると判断した症例は二次救急病院に搬送するというのが妥当だと思います．

夜間風邪程度の患者さんは一次救急病院，急患センターのに受診をして，いわゆる感冒，胃腸炎などを「二，三次救急病院」で診ないでもよくすれば現場は非常に助かります．急患センター以外にも開業医が当番で一次救急病院として回してくれたりすればいいかもしれません．
そして，二，三次病院を受診し，入院を必要としなかった患者や一次病院からの紹介状がなかった患者は時間外徴収金をとるというのはいいかもしれません．

2008/01/10（木）10:34| URL | 若手勤務医 #rJwIuDc6 [ 編集]

二次救急は破綻して当然

結局、為政者に便利な、リスクを全部現場の医者に押しつけるひどいシステムだから。
二次救急を難なくこなせるような判断力の人間は、そうした事実を当然悟って、立ち去ります。
残ったのはわかっていない危なっかしい医者という図式。

三次救急をやっていた方が「安全」なんですよ。
でもって、その安全なところから、「救急医学」の先生がエラソーに物語るから、ますます
二次救急を支えていた先生方のモチベーションを下げまくるという。

2008/01/10（木）10:35| URL | ssd #- [ 編集]

>救急隊が二次救急病院で対処できると判断した症例は二次救急病院に搬送する

ところがこちらは救急隊よりの情報で自分、もしくは病院の能力を超えていると判断しますので...
どうどう巡りになりますね
ま、要するに最初に書き込んだように

救急なんてまともに訓練を受けたことの無い医師が、二次救急を支えているのです。
自分を含め救急医療の能力が無い医師が支えてきたのが日本の救急医療ですから。昨今の報道、訴訟で救急医療の能力の無い医師が自己防衛に走れば、自分の能力を超える可能性のある症例を受け入れなくなるのは理でしょうね。

と繰り返しておきますね

2008/01/10（木）13:46| URL | こんた #- [ 編集]

追加です
二次、三次に紛れ込む一次レベルの患者に関する御意見には同意します
一次に潜む地雷を踏まないようにお互い祈りましょうね
注意しても無駄ですから

2008/01/10（木）14:24| URL | こんた #- [ 編集]

もっとも主張したいのは

現状では一次レベルの患者があまりに多く，その中でボツ，ボツと重症患者が潜んでいるわけであるが，あまりの忙しさについ気もゆるみ，また1次患者ではという先入観をもってみてしまう．

危うく，見落とさないよう気をつけなければならない．

そして，現状を改善するためには時間外に来る一次患者をどうにかして減らさなければならない．

どうして，時間外料金が時間内より高くなるのがだめなのか？

CO2排出量を削減するのには排出量に対して値段をつけエコノミカルな観点を取り入れ排出量を減らすよう，意識を即する取り込みがなされていると聞くが，医療においてもなるべく時間内にかかれた患者は時間内に，かかれなかった患者はちょっと高めにといった患者の意識を即する取り組みをしないと，最近患者側のモラルの低下も著しいので，早晩日本の医療は破綻します．

2008/01/10（木）17:37| URL | 若手勤務医 #rJwIuDc6 [ 編集]

当直を労働力としてる病院に潰せ！

当直医を夜間労働させている病院が一方的に悪い

なぜなら国の建前は、救急指定病院の要件に夜間労働する医師を要求しているから

つまり国は実体を知りながら、公的な責任を取らないように病院に責任をなすりつけ、病院は医師に倫理を押し付けて違法労働行為を強制させているということ

病院を訴えよう。救急指定を外させよう。
救急指定がなくても、何も困りはしない。
研修指定病院でなくなるって？
それなら、救急医を常勤で雇い、救急外来を当直医から切り離すべき

違法労働行為の強制を国立病院も痴呆自治体病院もやっているから、この国にはコンプライアンスという言葉は死語なのだろう

2008/01/10（木）19:13| URL | Med_Law #pl4gI2Co [ 編集]

違法労働

地方公務員ほどに労働環境を改善しろとはいいませんが，せめて，人並みの生活が出来るように，「労働者の最低限の権利」を遵守する事が大切だと思います．

Med_Lawさんがおっしゃっているとおり，夜間労働を当たり前に強いながら，医師の夜間の仕事を「当直」と定義しているのは，近代国家の考え方として誤りがあると思います．

研修する間はいいです．ただ，一生続くと考えると，やはり，開業したくなります．

2008/01/11（金）00:16| URL | 若手勤務医 #rJwIuDc6 [ 編集]

当直は非常勤で

>>研修する間はいいです．ただ，一生続くと考えると，やはり，開業したくなります．

出来ることなら、研修する間もよくないですよ。当直明けに大勢の外来患者さんが来られるとめまいがすることもありました。検査データを読み落としそうになったり、薬を間違えそうになったり、幸い気が付いたからよかったものの一つ間違えれば医療事故につながりかねません。

年明け早々、危険運転致死傷罪が話題になっていましたが、当然事故が起こっても不思議でない状態で医師に診療させ、患者さんを死傷させた場合、自治体責任者を処罰する法律を作って欲しいと思います。

民間病院は当直をアルバイトの非常勤医師で回しているところが多いです。医局の院生、研究生や開業したての開業医の先生でほとんど埋まっています。常勤医はエクストラの仕事としてご本人が希望した場合だけシフトに入っています。しかし、公立病院は常勤医だけで回しています。なぜ、非常勤医師を雇用しないのでしょうか。安全な医療を提供するための最低限のコストだと思います。

2008/01/12（土）01:38| URL | 迷亭 #- [ 編集]

非常勤医師を雇用しないのでしょうか。安全な医療を提供するための最低限のコストだと思います。

公立の当直料では、誰も当直に行かないのではないでしょうか？　特に夜間患者が多いと。

2008/01/12（土）09:18| URL | R・Y・U #- [ 編集]

新研修制度

確かに，僕ら，旧研修制度で育った人間は，30時間超えの連続労働を週に１，２回は当たり前でしたが，最近の研修医は，結構待遇改善されています．「昨日緊急入院の○○さんはあれからどうなりましたか?」と自分も担当のはずの患者について聞かれると，ちょっと腹が立つこともあります．僕らの頃は，最後まで残るのが研修医でしたが．．．
研修医の○○君は最近疲れているようだから，ゆっくりさせるようにと研修センターから通告が来たりします．
僕ら10年目程度の医員が，研修医の間結構雑用して，医員になってもまたかつての研修医のように働いて，研修制度の改革のあおりを食った年代かもしれません．

2008/01/12（土）10:04| URL | 若手勤務医 #rJwIuDc6 [ 編集]

非常勤

迷亭様へ
非常勤医師を雇用しないのは、いろいろ理由があると思います。
1、お金が払えないこと。民間とは比べようもないほど安い給料しか出せず、値上げをしようと思ったら議会を通さなければならないためです。
2、定員の問題。公務員削減が叫ばれる中、非常勤とはいえど勤務する人間を増やしたくない。
3、システムの問題。電子カルテを導入してしまうと、非常勤の医師に来てもらうことが難しくなります。
4、非常勤医師すら足りないほどの医師不足の現状。我が地域はまさにそれです。

以上、病院事務の論理でした。
1と2は、医者の立場からすれば、公務員の怠慢だと思います。

>事故が起こっても不思議でない状態で医師に診療させ、
>患者さんを死傷させた場合、自治体責任者を処罰する
>法律を作って欲しい
実際にはありますが、過労を認定することが困難なのが問題だと思います。ただでさえ、医師の過労死はなぜか認められにくい状況ですから。

2008/01/12（土）11:21| URL | 島の人 #1Nt04ABk [ 編集]

slave

以前から自虐的に揶揄されています。slaveと考えるとぴったりくるのです。slaveに労災など適応する概念はなく、賃金は抜かれて当たり前などなど。

国が医師をslaveから解放しない限りは、一般公務員や労働者のレベルにはなりません。少しずつでもslave解放運動を継続することしかできません。

2008/01/12（土）12:37| URL | 雪の夜道 #- [ 編集]

奴隷のつづき

奴隷解放運動は、使用者である白人たちの中に理解者が生まれ、拡大することによって少しずつだが変わっていった歴史がある。
医療崩壊は太平洋戦争に呼応するという見方はネットではもう常識だが、米国の奴隷解放運動になぞらえてもいいんじゃないかと思う。使用者＝患者、家族がその使い方を問い直し、間違いである部分に気づく。使用者が奴隷にも正当な評価【待遇】を・・というようになるまでの闘いなんだな、コレって。
とすれば、医師が患者、家族と敵対する関係になっていくことは逆行していることになる。しかし、それを担っているのがマスコミであるところがやりづらい。マスコミもやはり上手に取り込む度量が医師側に必要ということになるが、う〜〜む。昨今厳しいな。

2008/01/12（土）12:54| URL | 雪の夜道 #- [ 編集]

実態を直視して必要経費を算定しましょう

>>公立の当直料では、誰も当直に行かないのではないでしょうか？　特に夜間患者が多いと。

安すぎますね。今のままでは誰も行かないでしょう。
公立病院は民間病院が引き受けない困難な症例をとることも多いです。仕事の内容からすればむしろ民間より高くていいくらいなのですから、公務員給与の対民間比率の問題があるにしても、最低でもコストは民間ベースで算定すべきだと思います。

>>僕らの頃は，最後まで残るのが研修医でしたが．．．
>>研修制度の改革のあおりを食った年代かもしれません．

今の研修医にはやっかみぽいと受け取られるでしょうが、私もそう思いますね。昔は「3連直！」などと言って、少し自慢げに言ったりもしたものです。でも、嘆いてみても仕方ありません。

昔の研修は、悪く言えば根性主義、徒弟制度的な雰囲気でしたが、精神的に鍛えられるという面は今以上に効果があったと思います。

しかし、30時間超えの連続労働を週に１，２回もすれば、ミスが起こりやすくなるのは否めません。どういう制度がいいのかは、やはり患者さん主体に考えるべきなのではないでしょうか。私は、この点に関しては必要な休養の取れる今の制度がよいと思っています（意味なく各科を回るのはいいとは思いませんが）。それに、女医さんの割合が3割を超えるようになった現在、昔の研修スタイルを持ち込むのは困難でしょう。

>>1と2は、医者の立場からすれば、公務員の怠慢だと思います。
そうですね。努力していただきたいと思います。
>>2
当直を委託業務にはできないのでしょうか。委託業務なら定員の問題は生じないのではないですか。
>>3
電子カルテは入力画面と同じ書式のカルテを作成しておき、それに記入してもらって、後で事務の方に入力してもらえるといいと思いますよ。
>>4
絶対数が足りなければどうしようもないですね。結局、地方の医師数を増やすしかないありません。過疎地域は言っては申し訳ないですが、不便で自然環境も厳しく進んで行きたいという人は極めて少ないと思います。やはりそれに見合う給与を支払うしかないのではないでしょうか。できるだけ地方公共団体に費用を捻出してもらい、不足分は国が補うしかないでしょう。使い道の限定した国庫支出金に追加すれば、流用されなくて一番いいと思います。

医局派遣のときは来てくれていたのにと思われるでしょうが、当時の派遣自体が本人の希望を無視した半ば強制的なものだったわけで、私は改めてしかるべきだと思います。

>>実際にはありますが、過労を認定することが困難なのが問題だと思います。ただでさえ、医師の過労死はなぜか認められにくい状況ですから。

労働法規にあるのでしょうか。ぜひ実効性のある運用をしていただきたいと思います。

過労の認定では、実際の勤務状況を正確に記録に残すことが一番大切だと思います。労働基準法に適合するように勤務時間を修正するよう強要したりすることはやめて欲しいと思います。まず正確な実態把握が重要なのではないでしょうか。それがなくては議会に提出すべき必要経費すら算定できません。

>>白人たちの中に理解者が生まれ、拡大することによって少しずつだが変わっていった歴史がある。

島の人様のような方が一人でも多く生まれることを期待します。

2008/01/12（土）16:40| URL | 迷亭 #- [ 編集]

迷亭様へ
私はたいした医者ではありませんよ。
気になったところにいくつか返事をさせてください。

>当直を委託業務にはできないのでしょうか。
業務委託にすると、入札にする必要があると思います。
そうすると、個人契約は難しいかなと思います。
かといって、派遣業者に登録してピンハネされるのも、私ならイヤです。

>入力画面と同じ書式のカルテを作成しておき、それに
>記入してもらって、後で事務の方に入力してもらえるといい
来年度の診療報酬改定で医療クラークの話が出ていますが、私は当初クラークの人にカルテを記載してもらってあとで医者がサインして追認すればいいと考えていました。
ところが、そう簡単にはいかないと聞かされました。
このあたりは、厚労省にはっきりした基準を作ってもらわないといけません。

>過疎地域は言っては申し訳ないですが、不便で自然環境
>も厳しく進んで行きたいという人は極めて少ないと思い
>ます。やはりそれに見合う給与を支払うしかないのでは
>ないでしょうか。
一概には言えません。
給料以外の原因で、私が勤務していた地域から離れる医者がかなりいます。どうしようもない理由の方もいますが、そうでない人も多いのです。
新しい医者を呼ぶ前に、今いる医者がやめないようにする必要があると思います。たいてい、どの職場にも何らかの不満が渦巻いてますからね。

あと、先に私が書いたコメントに、過労で責任者が処罰される法があると書きましたが、私の早合点だったようです。
以前トラックの運転手が過労運転で事故を起こしたときに上司が逮捕されていたのでそう書いたのですが、これは道路交通法にそのような条文があるからのようです。
謹んでお詫び申し上げます。

最後に
>実態を直視して必要経費を算定しましょう
私もこれを望んでいます。

2008/01/13（日）00:27| URL | 島の人 #1Nt04ABk [ 編集]

>業務委託にすると、入札にする必要があると思います。
>そうすると、個人契約は難しいかなと思います。

失礼ですが、業務委託だと全て入札しないといけないのでしょうか。また個人で契約しているケースもあるように思います。

というのは、乳児健診や住民健診は毎年医師会委託になっているし、医師会に入会していない開業医さんが市に申し入れて予防接種実施指定医療機関に加わったケースがあったんですが．．．

>来年度の診療報酬改定で医療クラークの話が出ていますが、私は当初クラークの人にカルテを記載してもらってあとで医者がサインして追認すればいいと考えていました。

それはよりいい方法ですね。現行法的には難点があるのかも知れませんが、ALS患者さんの痰の吸引問題のように厚労省には現実に即した対応をしていただきたいと思います。

>新しい医者を呼ぶ前に、今いる医者がやめないようにする必要があると思います。たいてい、どの職場にも何らかの不満が渦巻いてますからね

おっしゃるとおりだと思います。

島の人さんは、「以上、病院事務の論理でした。」とあったのでてっきり事務職の方だと思っていたのですが、違っていたのでしょうか。もし差し支えなければお教え下さい。

2008/01/13（日）09:26| URL | 迷亭 #- [ 編集]

ひと昔の当直は研修医や無給医員の出張アルバイトでまかなわれていました。これら安月給の人たちにとって当直料は低賃金であっても貴重な生活費であり、また当直業務は急変患者の対応など実践的医療の研鑽の場にもなっていました。今の研修医は生活費が一部の上級医以上に保証されていますから、研修終了後であっても低賃金の当直アルバイトに満足できないかもしれませんね。

私が所属していた医局では、半年間は研修医に当直はさせず、その間研修医は昼夜関係なく金魚の糞のごとくオーベンにくっついてあらゆる医療行為・業務手順から食事の食べ方・休憩のとり方まで徹底的にたたき込まれました。そして当直にだされるようになってしばらくは「わからないことや経験のないことがあったら自分で勝手に判断せず真夜中でも大学の当直医か自分のところに電話をかけろ」とオーベンから厳しく言われました。ですから入局して１年後には入院患者の全身管理や救急の初期対応は研修医ながらほとんど一人でできるようになっていました。

今は現場で当直人員となっていた研修医は当直禁止になり、無給医員（あるいはそれに近い立場の医師）は自分の病院の業務で手一杯になっています。また９時５時で８時間しか研修しかせず、口をあけて待っている雛のように指導医から教えてもらうつもりの研修医が、昔のように２４時間対応で従事する研修医より短期間で一人前になれるとは思えません。その分指導医を含めた現場の上級医には負担がかかっており、研修医が研修を終了しても専門医療の現場では素人同然の医師が増えただけのように思います。昔のシステムに戻せというつもりはありませんが、自分たちの頃のシステムと今のシステムの違いを考えると、救急の現場を筆頭に量的にも質的にも医師不足の状態は当面解消しそうになく、かなり長期にわたって続くと予想しています。

2008/01/13（日）10:45| URL | しろふくろう #SFo5/nok [ 編集]

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そんなに運べません

伊関友伸のブログのエントリにトラパ 今朝の朝日新聞の一面記事です。 中核救急病院、２年で１７４カ所減　搬送遅れの要因にーー＞魚拓 >...

2008/02/20（水）16:43│　　ぬるまゆにつかってすごす日々